Onde, poi che il cielo non ci permette per la mortifera pestilentia pascere più le orecchie di quei dolci ragionamenti et gli occhi di quei grati obiecti che già soleano ogni noiosa cura alleggierirne, non ci priviamo almeno di visitarci con lettere, conforto non piccolo in tutte le miserie humane (Niccolò Machiavelli)

le altre lettere sono qui (1), qui (2) e qui (3)

Questa lettera è la prosecuzione della precedente, nella quale ho cercato di spiegare perché la macelleria lombarda non è accaduta per caso, né all’improvviso: perché la Milano da bere e la Milano delle bare deportate oltre confine hanno la stessa matrice.
Milano e la Lombardia, con la sua corte di criminali (morali: come ho già detto, il piano giudiziario lo lascio alla magistratura) che la governano senza distinzione fra regione e comuni, fra destra e centro-sinistra sono non un caso isolato, ma la punta di un iceberg che copre l’intero Sistema Sanitario Nazionale. E non solo quello italiano.
Riprendo la citazione che apriva la terza lettera, tratta da una lettera che 13 medici di Bergamo e Milano hanno inviato al New England Journal of Medicine [qui; qui una sintesi in italiano]:

I sistemi sanitari occidentali sono fondati sul concetto di cura incentrata sul paziente: ma un’epidemia richiede un cambiamento di prospettiva verso un concetto di assistenza che metta al centro la comunità. Stiamo apprendendo con dolore di aver bisogno di esperti in sanità pubblica e in epidemie: eppure non è stato questo l’obiettivo dei decisori a livello nazionale, regionale e ospedaliero. Ci manca la competenza sulle condizioni epidemiche, che ci guidi nell’adozione di misure speciali per ridurre i comportamenti epidemiologicamente negativi.

Parole che, scrivevo, dovrebbero costituire la stella polare per ogni futura politica sanitaria degna di questo nome: per ricordarci che non dobbiamo tornare alla normalità, perché la normalità era il problema.

Come nella precedente, faccio riferimento agli Annuari Statistici del Servizio Sanitario Nazionale del 2009 e 2017 – che però non distinguono fra strutture pubbliche e strutture private convenzionate, considerate pubbliche: quindi il “pubblico” che ne risulta è in realtà un numero dopato, dentro il quale si annida un tot di privato.
Cominciamo con le strutture di assistenza:

C’è una diminuzione complessiva delle strutture di assistenza; all’interno di questo taglio, la percentuale di strutture private cresce; infine, crescono in modo enorme le strutture di assistenza territoriale residenziale private: la tendenza è di spostare i ricoveri dal pubblico al privato.
Se guardiamo il personale, dal 2009 al 2017 siamo passati da 646.649 lavoratori a 603.551, con un taglio di 43.000 posti di lavoro. I posti letto nelle strutture accreditate pubbliche erano, nel 2009, 242.882, pari a 4 posti ogni 1.000 abitanti (ma erano 265.342, cioè il 4.5 per mille, nel 2005); nel 2017 sono scesi a 205.154, pari al 3.4 per mille abitanti. Conteggiando i tagli nel privato, si arriva a 70.000 posti letto in meno.
Per fare un confronto, a Cuba la percentuale di posti letto per mille abitanti è di 5.2 per mille abitanti. Sempre per fare un confronto, a fine febbraio, quando ancora non si erano verificati casi di contagio, a Cuba «per la Covid-19 erano disponibili 3.100 posti letto normali e 100 intensivi. Abbastanza incredibilmente, in Italia, il 20 febbraio 2020 (giorno in cui è emersa la positività di Paziente 1) non c’erano posti letti specificatamente dedicati alla Covid-19». Se Cuba vi sembra troppo comunista: in quegli stessi giorni in Germania erano stati creati 16.000 posti covid-dedicati, poi diventati 21.000. Sempre per fare un confronto, al 27 aprile i morti per Covid-19 a Cuba erano 56, i positivo 1.389 (su una popolazione di 11.200.000 abitanti, circa 1/5 di quella italiana).
Facciamo un bilancio:

Stando ai dati pubblicati dal Consiglio dei ministri nel Documento di economia e finanza, nel 2018 il rapporto tra la spesa sanitaria e la ricchezza prodotta nel Paese, cioè il Pil, scenderà a quota 6,5 per cento, soglia limite indicata dall’Oms. Sotto, non è più possibile garantire un’assistenza di qualità e neppure l’accesso alle cure, con una conseguente riduzione dell’aspettativa di vita.

Questa citazione non è di oggi, ma di un’inchiesta de L’Espresso del 2018. Un anno dopo, i dati presentati dal 4° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale si discostano di appena lo 0.1% dalle previsioni, confermandone il drammatico scenario:

Nel periodo 2010-2019 sono stati sottratti al Servizio sanitario poco più di € 37 miliardi, di cui circa € 25 miliardi nel 2010-2015 per la sommatoria di varie manovre finanziarie e € 12,11 miliardi nel 2015-2019 per la continua rideterminazione al ribasso dei livelli programmati di finanziamento […]. Il rapporto spesa sanitaria/Pil si riduce infatti dal 6.6% nel 2019-2020 al 6.5% nel 2021 e al 6.4% nel 2022. A seguito di questo imponente e progressivo definanziamento, la spesa sanitaria in Italia è ormai vicina a quella dei paesi dell’Europa Orientale: la percentuale del Pil destinato alla spesa sanitaria totale nel 2017 è di poco superiore alla media Ocse (8.9% vs 8.8%) e vede l’Italia fanalino di coda insieme a Spagna e Irlanda tra i paesi dell’Europa occidentale.

Davanti a questi dati, alcuni “esperti di economia” (fra gli altri Cottarelli e Marattin, per il quale «un paese serio, durante un’emergenza sanitaria del genere, non racconta che “ci sono stati 37 mld di tagli alla sanità” solo perché fa figo dirlo», qui) hanno sostenuto che rispetto al 2001 la spesa sanitaria è cresciuta. Potrei rispondere che arrampicarsi fino al 2001 è un po’ come se l’allenatore dell’Inter giustificasse le proprie sconfitte perché non ha potuto schierare Mazzola e Suarez. Invece rispondo in un altro modo: voi parlate di soldi, io (e non solo io) di posti letto, di posti di lavoro, di strutture. Di esseri umani, di vite: non so se faccia figo dirlo, lo dico e basta.
Prendete nota: non è casuale che a questi signori, indistinguibili dai loro cosiddetti avversari politici, venga spontaneo parlare di costi, e non di qualità della vita.

Per inciso, ma non per caso: la fondazione GIMBE è la stessa che ha fatto infuriare Fontana denunciando l’operazione di “gaming“ (esaltare i dati favorevoli e sottostimare quelli negativi) attraverso cui si lascia dire ai dati quel che si vuole che dicano.
È un caso? No, non lo è – ma non nel senso che state supponendo: la spiegazione è un’altra.
Così come la spiegazione della devastazione della sanità pubblica non solo italiana, non è una mera questione di tagli di spesa e di qualche possibile disonesto che si è messo in tasca una tangente o ha fatto assumere un parente: queste cose esistono, fanno bene i giornalisti d’inchiesta a denunciarle – ma è la schiuma sulla cresta dell’onda, non l’onda. E se ci fermiamo alla schiuma in superficie – come accade quando siamo catturati da programmi di denuncia condotti da giornalisti urlanti con montaggi post-moderni che surfano sulla cronaca per alzare l’audience, senza però scendere al di sotto della superficie – non capiamo come l’onda si è formata, e in che direzione va.
La spiegazione è una dottrina che si è imposta negli anni Ottanta: il New Public Management, una visione economicistica dei processi sociali improntata al mito della Qualità Totale (Total Quality Management). Era l’epoca di Margaret Thatcher e Ronald Reagan; Ronnie e la Iron Lady sono morti, ma la dottrina della quale erano i latori è ancora all’opera: sono morti, ma continuano a governare la nostra vita. Forse è per questo che hanno tanto successo le serie tv sugli zombie.

Il New Public Management si basa su tre presupposti:

1. Non c’è altro modello di gestione della società possibile al di là di quello basato sulle regole del mercato (There Is No Anternative): è il realismo capitalista;
2. Le regole del mercato vanno estese anche a quegli ambiti della società dal quale il mercato era escluso: istruzione, sanità, pubblica amministrazione;
3. Il mercato non contempla un’entità come la società, ma singoli individui concepiti come consumatori-utenti, imprenditori di sé stessi, individualmente responsabili del proprio successo o insuccesso: non esiste una cosa chiamata “società”, esistono solo gli individui.

Le “regole del mercato” sarebbero la favola bella che ieri v’illuse, che oggi v’illude, del mercato che distribuisce i beni al maggior numero dei consumatori nel miglior modo possibile, per di più al prezzo più equo per ambedue le parti (venditore e consumatore): mentre l’aumento della domanda aumenta il prezzo della merce nonché la concorrenza, attratta dal maggior profitto, il libero mercato premia la qualità e assegna con efficienza il prodotto all’acquirente che gli attribuisce il maggior valore.
Potrei dirvi che questa favola, sul piano scientifico, ha smesso di essere tale da quando l’economista italiano Piero Sraffa, ormai quasi un secolo addietro (nel 1925), ha fatto cadere la ricottina dalla testa degli economisti che confondevano il proprio strabismo con l’incrocio delle curve della domanda e dell’offerta; spiegarvi che al più è la domanda che determina l’offerta, e non il contrario; ricordarvi che il Nobel per l’economia Kenneth Galbraith ha dimostrato che la differenza di informazioni possedute dal venditore e dall’acquirente altera il magico equilibrio nel quale domanda e offerta dovrebbero comporsi armoniosamente.
Oppure, posso ricordarvi le parole del commissario per l’emergenza coronavirus Domenico Arcuri:

Il prezzo lo fa il mercato, dicono i liberisti dopo aver sorseggiato i loro centrifugati dal loro divano. Certo che sarebbe così, se il mercato ci fosse e avesse una struttura dell’offerta consolidata e ampia come quella della domanda.

Lo avete visto tutti con le mascherine, come funziona l’equilibrio della domanda e dell’offerta. In realtà, quella legge è tutt’altro che naturale: è una creazione umana, e corrisponde a processi di distribuzione delle merci che consentono di mettere i beni in mano a chi può pagare di più. Con una felice immagine del Nobel per l’economia Paul Samuelson, fa sì che «il cane di John D. Rockefeller può ricevere il latte di cui un bambino povero ha bisogno per evitare il rachitismo. Perché il meccanismo domanda-offerta non funziona? No. Perché quel meccanismo sta facendo ciò per cui è stato progettato».
In tempi non sospetti, lo spiegava bene dal confino di Ventotene Ernesto Rossi (uno di quelli che definiamo “padre della Repubblica”, salvo non sapere chi era, cos’ha fatto, e cos’ha scritto) in una lettera del 1942 al liberista Luigi Einaudi:

I clienti non pagano quel che vogliono, ma quel che possono pagare, in rapporto all’altezza del loro reddito e agli altri bisogni che reclamano una soddisfazione. Dire: «Ciascuno faccia quel che gli pare», quando ci son tanti che non hanno quattrini sufficienti per comprare i beni di prima necessità può sembrare uno scherno. L’eguagliamento delle valutazioni marginali sul mercato non significa affatto eguagliamento delle importanze vitali dei resultati conseguibili con i vari consumi. Che della gente allevi canini pechinesi invece di maiali, o coltivi orchidee invece di patate, non dipende solo dai gusti dei consumatori, ma anche dalla diseguale distribuzione del reddito sociale. E se questo non si tiene ben presente invece di emendare il più possibile «il vizio della democrazia dei consumatori», si contribuisce a consolidarlo, e si dà un certo fondamento a chi accusa gli economisti di essere gli avvocati delle classi possidenti.

E il New Public Management cosa aggiunge?
Una cosa decisiva, che fino a ieri avrei detto drammatica – e che oggi non riesco a definire meno che tragica: la fine della divisione della società in due aree, quella governata dalle leggi del mercato, e quella le cui regole erano improntate al buon andamento della società. La sanità, così come il sistema d’istruzione e la pubblica amministrazione, vengono amministrate in base a criteri che non contemplano la qualità dei servizi, dal momento che per il NPM la qualità non è altro che una proprietà derivata dalla quantità – e della quantità contano solo gli aspetti economici, che vengono valutati attraverso il benchmarking: invece di fissare gli obiettivi di un’istituzione in base ai suoi scopi (tipo curare i malati per la sanità, istruire per la scuola), si stabilisce uno standard astratto – il benchmark – che dovrebbe consentire di mettere a confronto diverse istituzioni. Quindi, paragonare la sanità o la scuola al mercato. E questo benchmark come viene costruito? Dal momento che There Is No Alternative, in base a parametri presi dal mercato. Quindi, ciò che è misurabile in termini di mercato viene misurato in quei termini, e ciò che non lo è non viene misurato, dunque è come se non esistesse. Quindi il mercato diventa il presupposto della misurazione che, misurando il mercato, stabilisce ciò che funziona e ciò che non funziona: il risultato ottenuto è in realtà il suo presupposto. Sembra un circolo vizioso: perché lo è – solo che in questo circolo ci siamo dentro tutti. È questo che consente a un assessore alla sanità (divertitevi voi a scoprirne il colore politico e la regione di appartenenza) che meno posti letto non significa minore qualità; o a un ministro dell’istruzione che meno scuola non significa meno istruzione. Eccetera.
La strage di coronavirus – oltre 30.000 morti accertati, cui corrispondono, stando alle rilevazioni dell’INPS e dell’ISTAT, non meno di 20.000 ulteriori morti attribuibili al covid-19 ma non certificati dai tamponi – è il muro contro cui questa macchina impazzita è andata a sbattere.

E poteva andare peggio, se guardiamo alle cifre negli USA. In quegli USA dove, a metà marzo, ci veniva detto che il libero mercato avrebbe tutelato i cittadini dal virus: tamponi gratis nei parcheggi dei centri commerciali Wallmart, e distribuzione di Redemsvir (un farmaco antivirale) da parte dell’azienda privata produttrice, la Gilead Sciences (lo so che suona lugubre un’azienda di nome Gilead: o forse suona appropriato). E siccome il virus non sarebbe arrivato non è stato cercato – e invece era arrivato già a gennaio; quindi i respiratori potevano essere venduti alla Cina per rimpolpare i bilanci della sanità selvaggiamente tagliati da Trump. Poi, con buona pace di qualche mente testicolare che si informa non su The Lancet, ma su facebook o twitter, la pandemia è arrivata e ha fatto strage (ed è probabile che agli oltre 100.000 morti certificati se ne debbano aggiungere altrettanti; le aziende che avevano venduto i respiratori alla Cina li hanno riacquistati per riportarli negli ospedali statunitensi, guadagnandoci sopra (lasciatevelo raccontare da Noam Chomsky), i farmaci donati dalla mano privata sono finiti in ospedali che non curavano il coronavirus , o non avevano frigoriferi sanitari per stoccarli, perché mancava una struttura pubblica in grado di gestirne la distribuzione (ci sono cose che la mano invisibile non riesce a fare), e sono tornati indietro (lo racconta il Washington Post del 28 maggio: “Administration initially dispensed scarce covid-19 drug to some hospitals that didn’t need it”).
Com’è possibile tutto questo? Perché, come scrive David Harvey,

In molte parti del mondo cosiddetto “civilizzato”, i governi locali e le autorità regionali/statali, che invariabilmente compongono la prima linea di difesa in questo tipo di emergenze in materia di salute pubblica e sicurezza, sono stati privati di finanziamenti grazie a una politica di austerità progettata per foraggiare riduzioni fiscali e sussidi alle imprese e ai ricchi. Le corporation di Big Pharma hanno scarso o nessun interesse per la ricerca non remunerativa sulle malattie infettive (categoria alle quali appartiene l’intera classe di Coronavirus nota dagli anni Sessanta). Big Pharma raramente investe nella prevenzione. Ha scarso interesse a investire nella preparazione di una crisi di salute pubblica. Ama progettare cure. Più siamo malati, più guadagnano. La prevenzione non distribuisce dividendi agli azionisti. Il modello di business applicato alla sanità pubblica ha eliminato le capacità di adattamento che sarebbero necessarie in caso di emergenza.

La prevenzione non distribuisce dividendi agli azionisti. E infatti il rapporto In The Name Of Innovation denuncia che l’EPFIA (Federazione Europea delle Industrie Farmaceutiche), la lobby farmaceutica che ha gestito 2.6 miliardi di fondi pubblici nel periodo 2008-2016,

Non ha preso in considerazione il finanziamento dell’IMI [Innovative Medicines Initiative: il partenariato pubblico-privato entro la Commissione Europea] della prevenzione epidemiologica come “soggetto regolamentare” (cioè partecipare e prepararsi a epidemie come quella causata dal nuovo coronavirus, Covid-19), ma si è anche opposta all’integrazione di questa problematica nel campo di lavoro dell’IMI (il che le avrebbe permesso di finanziare progetti in tal senso) quando la Commissione Europea l’aveva proposto, nel 2018. […] Solo oggi, mentre infuria la pandemia e si mobilitano fondi pubblici d’urgenza per farvi fronte, l’industria si dimostra interessata allo sviluppo di vaccini e di dispositivi. Allo stesso modo, l’industria si è interessata molto tardi all’ebolavirus: solo quando la situazione si è aggravata e si è manifestata un’epidemia, nel 2014, l’IMI ha iniziato a finanziare progetti di ricerca in materia. [qui; qui il report di sintesi]

Rimane l’ultimo punto del NPM: cosa significa dire che “non esiste la società”, ma solo individui concepiti come consumatori-utenti, imprenditori di sé stessi, individualmente responsabili del proprio successo o insuccesso?
Vuol dire che successo o insuccesso non dipendono dal contesto sociale, dalla struttura, dalle cause concomitanti. Se ti va bene è perché, da bravo imprenditore di te stesso, sei un buon interprete delle regole del mercato. Se ti va male è colpa tua, del tuo stile di vita o del tuo fisico: te la sei cercata. I tre presupposti di questo realismo capitalista, nel campo della salute, sono:

Privatizzazione della malattia: sei tu che devi prenderti cura di te.
Privatizzazione del disagio: malattia, depressione e stress sono fatti individuali, non sociali.
Solidarietà negativa: se posso cavarmela scaricando la colpa sull’altro, perché no?

Se la salute è un fatto privato e individuale, perché investire in un sistema sanitario pubblico (“pagato con le nostre tasse”), piuttosto che privatizzare in forme esplicite o implicite e domiciliare la cura con l’attuazione del day hospital? Anche la malattia viene risignificata attraverso la categoria della colpa: se ti ammali, se stai male, se sei depresso, è colpa tua, del tuo stile di vita, dell’ambiente in cui vivi. Al limite, è colpa tua se sei vecchio e malato: la società dei consumi non sa che farsene degli scarti. E poco importa se stili di vita e ambienti sono determinati dallo stesso meccanismo di tagli-valutazione-tagli già visto: la società non esiste, esistono solo gli individui.
In questo modo, il potere di gestire le popolazioni si fonda sulla disponibilità degli individui ad adattarsi a un ambiente che viene progettato e realizzato affinché certi comportamenti diventino prevalenti; affinché si concretizzi l’enunciato di von Hayek, che diventa una sorta di profezia autoavverantesi: «ogni tentativo di spiegare i processi economici deve partire dal presupposto che per un soggetto economico esiste un solo comportamento possibile coerente con i suoi interessi».

La dottrina del NPM ha svelato il suo volto criminale. Una dottrina che ha invaso le menti di un intero ceto politico, senza distinzioni. Persino chi si presenta come il nuovo delle mani pulite e del vaffa (è magari sono davvero convinti di esserlo) non chiede altro che applicare meglio le stesse ricette. Ecco perché continueranno a dirvi che il vostro problema sono i migranti, i rom, gli islamici – anche se nessuno di questi ha mai diretto una ASL o una Casa di ricovero o redatto un bilancio regionale della sanità: perché la ricerca di un capro espiatorio individuale è parte della stessa peste culturale di cui vorrebbe essere la cura.
Ricordatevelo, ogni volta che vi consolate con un nemico “esterno”.

in memory of George Floyd