di Giovanna Tonioli*

Colgo l’occasione dell’articolo pubblicato da Marzia Marchi sul suo blog relativo ad un’area della salute importante e complessa come quella delle Dipendenze Patologiche per offrire un contributo. Mi rivolgo indirettamente anche al nostro Sindaco che, sono sicura, non può non essere interessato al benessere dei cittadini.

Sono una operatrice del Serd già dagli anni ’80 e da quel primo tragico momento storico di urgenza ho poi seguito nel tempo tutte le evoluzioni e le conoscenze scientifiche, cliniche e sociali del caso fino ai giorno d’oggi ed è per questo, che mi sono sentita chiamata in causa.

Mi permetto di porre all’attenzione una sorta di glossario essenziale sull’argomento sostanze e dipendenze per orientare chi non ha informazioni corrette o le possiede in modo sommario. La letteratura scientifica sull’argomento è molto ampia ma purtroppo il problema spesso è confuso con pregiudizi, paura e uno sguardo dove il moralismo e il controllo si mescolano agli interventi medici e socio-riabilitativi.

La nostra Ausl e anche la nostra Regione E.R hanno un osservatorio sul fenomeno che monitora gli aspetti epidemiologici, i cambiamenti e gli interventi riabilitativi efficaci.

Mi scuso se alcune informazioni per alcuni possono sembrare ovvie.

1. Il circuito della ricompensa

Tutte le volte che mettiamo in atto un comportamento che genera in noi sensazioni piacevoli e positive, il nostro cervello rilascia un certo quantitativo di dopamina, capace di mettere in moto l’individuo per ottenere una ricompensa, fungendo da rinforzo allo stimolo. Per circuito o sistema della ricompensa si intende quel meccanismo che è alla base del comportamento umano e che permette di apprendere dall’esperienza. Il suo funzionamento consta proprio nell’attitudine a ripetere quelle attività che generano benessere e piacere, innescando un meccanismo di dipendenza sano da tali sensazioni. Che si tratti di una gratificazione di tipo fisico o psicologico, la messa in circolo della dopamina attiva il circuito della ricompensa.

Quindi è un sistema neuronale normale presente in ogni individuo, il problema nasce quando, come confermano le evidenze scientifiche, una volta innescato un meccanismo di dipendenza, i gratificatori artificiali vengono preferiti a quelli naturali. Ed è questo quello che avviene nel caso di dipendenze patologiche, laddove i centri del piacere e il meccanismo di ricompensa vengono attivati da sostanze spesso dannose per l’organismo, come l’elevato contenuto di grassi del junk food, l’alcol, sostanze stupefacenti.

2. Le sostanze che inducono dipendenza un tempo si distinguevano in illegali e legali. Da un punto di vista clinico non si fa più ricorso a tale differenziazione. Cio nonostante mentre in Italia abbiamo una legge, la 309 del ’90, Testo Unico in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza. Diversamente, non esistono norme legislative per la produzione la vendita e il consumo di alcol, tabacco e per il gioco patologico, semmai alcuni dettami per eventuali conseguenze comportamentali. Ad esempio il codice della strada parla di non idoneità alla guida in condizioni alterate (art. 186 e 187). Non proibisce il consumo ma limita e penalizza le conseguenze oltre i limiti previsti. In tempi recenti sappiamo si è aggiunto il reato di omicidio stradale. Questo è importante perchè per le droghe si aggiunge un problema giuridico. Le droghe costano molto ed è facile che i tossicodipendenti siano autori di reati.

Il decreto del Ministero della Salute pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n. 95 il 24 aprile 2006, ha stabilitio dei limiti massimi diversi per ogni droga ed ha permesso di discriminare la differenza tra uso personale e detenzione a fine di spaccio: il primo caso la sanzione è un illecito di tipo amministrativo, il secondo è un reato penale. I tossicodipendenti affollano le nostre carceri anche se la legge prevede per coloro a cui è riconosciuto lo stato di malattia, alternative al carcere. Non esiste un equivalente normativo per le altre dipendenze. Rimangono per tutte problemi di salute, problemi interpersonali e alla lunga problemi mentali.

3. Appurato che cercare il piacere è “normale” ed utile (pensiamo ai neonati e al loro godere nell’essere allattati, all’importanza del giocare, amare, divertirsi, fare sport, musica, ballare, mangiare cose buone, ecc.) la questione cruciale è quando il circuito della ricompensa diventa patologico. Qui entrano in gioco diversi fattori che sono bio-psico-sociali, cioè la predisposizione o vulnerabilità soggettiva, il funzionamenteo mentale e il contesto sia familiare che sociale. Si è detto molto sugli adolescenti, della loro tendenza alla trasgressione, l’emulazione tra pari, la maggiore vulnerabilità ma rimando alle letture pertinenti. Ugualmente si è parlato molto dell’uso delle sostanze come autoterapia, in effetti esse, occupando recettori neuronali specifici leniscono il dolore, la frustrazione, la timidezza sociale ed altro. Peccato che siano palliativi che non risolvono i problemi di base e che si inneschino prima la tolleranza che fa aumentare il bisogno della sostanza e poi la dipendenza che alla fine è ben lontana dal piacere ma porta solo a usare per evitare l’astinenza, cioè uno stato di sofferenza fisica e mentale.

4. Rapporto tossicodipendenze 2022, redatto dal Ministero della Salute.

Nel 2022, in Italia, i servizi pubblici per le dipendenze hanno fornito assistenza a 129.259 persone con dipendenza da sostanze, su un totale di 242.373 contatti, tra cui 17.497 nuovi utenti. Non pochi, poi sappiamo che c’è un sommerso difficilmente indagabile. L’86% dei pazienti con dipendenza da sostanze è di genere maschile, con un rapporto di una femmina ogni sei maschi. I pazienti in trattamento sono prevalentemente di nazionalità italiana (91,4%), mentre la maggior parte degli stranieri proviene dal continente africano e da altri paesi europei. Per gli utenti totali le classi di età più frequenti sono quelle comprese tra i 35 e i 54 anni, mentre nei nuovi utenti l’età si abbassa tra i 20 e i 44 anni. Anche l’analisi dell’età media conferma che i nuovi utenti risultano più giovani con un’età media di 35,9 anni rispetto ai 43,4 degli utenti già in carico o rientrati.

Il 62,1% ha una fissa dimora e il 72,9% degli utenti presenta un livello di istruzione secondario. Il 34,6% delle persone già in carico e il 30,7% dei nuovi utenti dichiara di avere una occupazione stabile e, rispettivamente, il 9,3% e il 9,8% una occupazione saltuaria. Le persone disoccupate sono il 29,8% negli utenti già in carico e il 25,6% nei nuovi utenti.

Relativamente alle sostanze più usate risulta che il 63,0% dell’utenza in trattamento per droga è in carico ai servizi per uso primario di oppiacei; tale percentuale scende al 34,6% tra i nuovi utenti, mentre tra le persone già in carico o rientrate arriva al 67,4%. L’eroina, rimane la sostanza primaria più usata dall’insieme degli utenti in trattamento, tuttavia la proporzione di persone sul totale dei trattati che la scelgono come sostanza di elezione, diminuisce nel corso degli anni. Tra nuovi utenti la cocaina risulta sostanza primaria d’abuso nel 38,5% dei casi, mentre per gli utenti già noti tale dato è pari al 22,4%. Nel tempo è aumentata la proporzione di persone che richiedono un trattamento per uso di cocaina. L’accesso ai servizi per uso primario di cannabis riguarda circa il 24,8% dei nuovi utenti, soprattutto under 30, e il 9,1% dei pazienti già in carico ai servizi dagli anni precedenti (11,2% dei pazienti totali).

Faccio notare che non si parla di alcol, nicotina e ludopatia, shopping compulsivo, bulimia, erotomania, uso di internet, uso improprio di psicofarmaci (in primis le benzodiazepine), altri integratori anche di origine naturale che con i loro principi attivi hanno effetti psicotropi.

Capitolo a parte, ma non meno importante, sarebbe quello sulle nuove droghe.

5. Fanno scalpore le morti per overdose ma pongo alla vostra attenzione alcuni dati (Fonte Istituto Superiore di Sanità-ISS)

Nicotina. In Italia il fumo attivo rappresenta la prima causa di morbosità e mortalità prevenibile, 80.000 morti

Alcol. 24.000 decessi in Italia. Si stima che l’abuso di alcool sia alla base dello sviluppo di più di 200 malattie, tra le quali tumori, patologie cardiovascolari, patologie gastroenterologiche, neurologiche oltre alle conseguenze da incidenti traumatici alcolcorrelate.

Eppure credo che la maggior parte di noi abbia fatto qualche brindisi, bevuto un cicchetto, dato un tiro ad una sigaretta, giocato con un videogioco, fatto tardi davanti alla tv o usando internet ma, come ha potuto constatare direttamente, tali comportamenti non hanno innescato in tutti, automaticamente, quella che un tempo si chiamava escalation ed è rimasta nella normale esperienza del circuito della gratificazione.

Le mie conclusioni sul’uso delle sostanze? Intanto sono in commercio e quindi è facile incapparci (non desidero affrontare qui la complessa questione della legalizzazione e del proibizionismo, della domanda e dell’offerta anche se sono fondamentali). Le droghe tutte sono fonte di grandissimi, proprio tanti guadagni, ma soprattutto agganciano e si legano a persone che non sanno come rendere degna di essere vissuta la propria vita. Prevenzione, informazione, uso responsabile sono le parole chiave. Il modello che noi adulti, non esenti da comportamenti incongrui, diamo ai giovani è altrettanto fondamentale.

Il problema perciò è sì riguardante la salute per le gravi conseguenze su di essa sia a livello fisico che mentale ma è anche un problema di qualità della vita, di felicità e di una cultura, l’attuale, che non ci aiuta a convivere con la tolleranza della frustrazione ma ci spinge a desiderare e consumare sempre di più.

Ben vengano gli psicologi chiamati in causa dalla consigliera Marchi (tra l’altro sono una psicoterapeuta) ma la questione è anche sociale e politica, una politica che vuole dare benessere e alternative sane ai suoi cittadini .

Per tutto quanto non ho affrontato: qual è la definizione di dipendenza, quali sono le varie e numerose tipologie di dipendenza, gli effetti di ogni specifica droga, la farmacoterapia, la diagnosi, la comorbidità, i trattamenti e tanto altro rimando tra le varie fonti all’American Psychiatric Association (2014). DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali.

*Dipartimento di Assistenza Integrata della Salute Mentale e delle Dipendenze Patologiche – Ausl Ferrara