In tutto il mondo il mese di maggio è dedicato a iniziative di informazione e sensibilizzazione sulle Neurofibromatosi (Nf). In particolare il 17 maggio si celebra la Giornata Mondiale di sensibilizzazione su queste patologie. Per l’occasione i monumenti di molte città in Italia e nel mondo si illumineranno di blu e verde (colori ufficiali della Nf), per esprimere vicinanza alle persone affette da questa sindrome, aderendo così all’iniziativa “Shine a light on Nf”.

Le neurofibromatosi sono un gruppo di malattie genetiche, classificato all’interno delle malattie rare, che presentano manifestazioni cliniche sovrapposte. La forma più conosciuta è la Neurofibromatosi di tipo 1 (Nf1), o malattia di Von Recklinghausen, che è caratterizzata da prevalente interessamento neuro-cutaneo. Sono almeno 20.000, in Italia, i pazienti che soffrono di neurofibromatosi di tipo 1 (Nf1). Alcune persone ne sono colpite in modo lieve, altre possono presentare la forma grave della malattia, con conseguenti complicanze multisistemiche.

“Dal punto di vista neurologico – commenta la dottoressa Daniela Gragnaniello, direttrice facente funzioni Unità Operativa di Neurologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara – le manifestazioni sono riconducibili alla presenza di neurofibromi, soprattutto sottocutanei. Si tratta di tumori benigni a carico dei nervi che, se colpiscono grossi tronchi nervosi, possono causare parestesie, dolori o perdita funzionale delle regioni interessate. Ad esempio, nel caso in cui si tratti di un nervo che si trova in un braccio, può accadere che il paziente non riesca ad utilizzare le dita oppure avverta una sensazione di formicolio. Più raramente i pazienti sviluppano tumori maligni a carico dei nervi. I tumori benigni possono essere rimossi chirurgicamente mentre quelli maligni possono essere trattati con la radio o la chemioterapia”.

Nell’ambito dell’offerta multispecialistica di tutte le sotto-specialità pediatriche disponibili presso l’Unità Operativa di Pediatria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, diretta dalla professoressa Agnese Suppiej, è attivo per bambini affetti da neurofibromatosi un percorso diagnostico e di follow-up. I bambini sono seguiti principalmente presso l’ambulatorio di Neurologia Pediatrica (medico referente dottoressa Giuditta Pellino) in stretta collaborazione con l’ambulatorio di Oncoematologia Pediatrica (referente dott.ssa Simona Rinieri) per la sorveglianza e presa in carico delle possibili complicanze tumorali. Ad esempio, il glioma delle vie ottiche (Opg) è un tumore di basso grado che insorge in circa il 15-20% dei bambini con la Nf1 (nel 65% dei casi in bambini in età inferiore a 5 anni), provocando la riduzione dell’acuità visiva; è pertanto necessario uno screening neurooftalmologico ogni 6-12 mesi che comprenda valutazione dell’acuità visiva, delle motilità oculare e fundus oculi. Molto più rari sono gli Mpnst, le neoplasie maligne del nervo periferico associate a Nf1, con età media di insorgenza di 20-35 anni.

“Gli specialisti pediatri – mette in evidenza la professoressa Suppiej -, coadiuvati dal team multidisciplinare che il Sant’Anna e Azienda Usl di Ferrara vanta nelle specifiche branche di interesse, possono prendere in carico il bambino affetto e accompagnarlo nel follow-up necessario al fine di intercettare e trattare le altre possibili complicanze di malattia”.

“Per quanto riguarda l’aspetto dermatologico – commenta la professoressa Monica Corazza, direttrice dell’Unità Operativa di Dermatologia dell’ospedale di Cona – il mio Servizio ed in particolare l’Ambulatorio dermatologico pediatrico, svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce della malattia. Il sospetto clinico della neurofibromatosi parte proprio dal riconoscimento delle peculiari lesioni cutanee riscontrate nei pazienti. In caso siano rispettati i criteri clinici della malattia, viene poi attivato il complesso percorso diagnostico plurispecialistico”.

” Dal punto di vista oncologico – dichiara la professoressa Luana Calabrò, direttrice facente funzioni dell’Oncologia dell’ospedale di Cona –  i soggetti affetti da neurofibromatosi di tipo 1 (Nf1) hanno un rischio di sviluppare tumori circa 5-15 % più alto rispetto a quello della popolazione generale. Tra le forme più aggressive vi sono i tumori maligni delle guaine nervose periferiche (Mpnst) che si osservano più frequentemente in soggetti di età adulta (spesso tra la seconda e la terza decade). La chirurgia è il trattamento di scelta, seguita da radioterapia, per ridurre l’incidenza di recidiva. La chemioterapia viene invece per lo più riservata alle forma avanzate. Tra le altre forme tumorali associate alla Nf1, i tumori stromali del distretto gastrointestinale, il feocromocitoma, il tumore mammario e i carcinoidi. L’approccio diagnostico -assistenziale multi-specialistico è ben strutturato presso le due Aziende Sanitarie ferraresi e consente di intercettare precocemente l’eventuale evoluzione neoplastica della patologia, consentendo una pronta presa in carico del paziente adulto da parte della nostra Unità Operativa”.

Dal punto di vista oculistico i noduli di Lisch sono la manifestazione oculare più comune nella Nf1, mentre generalmente non si riscontrano nei pazienti con Nf2. Questi noduli iridei tendono a comparire nella tarda infanzia. Sono solitamente di piccole dimensioni, a forma di cupola, pigmentati di marrone chiaro-scuro sull’iride, comunemente nella porzione inferiore. La prevalenza dei noduli di Lisch è solo del 5% nei bambini con NF1 di età inferiore ai 3 anni, tuttavia tende ad aumentare con l’aumentare dell’età.

I tumori della via ottica (ad esempio i gliomi) sono manifestazioni oftalmiche comuni nella Nf1 e si verificano nel 5-25% dei pazienti. I sintomi comuni nei pazienti con tumore della via ottica comprendono diminuzione dell’acuità visiva, perdita della visione dei colori e difetti del campo visivo; tuttavia i deficit visivi tendono a verificarsi solo in meno del 50% dei pazienti. I pazienti con coinvolgimento orbitario possono avere invece proptosi e/o strabismo.

I neurofibromi plessiformi sono un altro sintomo caratteristico osservato nei pazienti con Nf1. Si tratta di tumori cutanei benigni che si verificano in meno del 10% dei pazienti con Nf1 e possono coinvolgere la palpebra, il sopracciglio e l’orbita. Le conseguenze di questi neurofibromi plessiformi includono proptosi, strabismo, ambliopia, glaucoma congenito e deformità del cranio. Le lesioni, sebbene benigne, possono essere estese ed esteticamente invalidanti.

Inoltre i pazienti con Nf1 presentano un rischio più elevato di sviluppare il glaucoma, sebbene si tratti di una manifestazione poco frequente (solo nell’1-2% dei pazienti con Nf1). La maggior parte dei casi di glaucoma sono associati a neurofibromi plessiformi omolaterali della palpebra superiore.

Le manifestazioni oculari sono molto meno comuni nella Nf2. Altri patologia comuni includono cataratta, amartomi della retina e dell’epitelio pigmentato retinico, strabismo, ambliopia e anomalie dei movimenti extraoculari. Nf2 è caratterizzato da schwannomi vestibolari bilaterali.

“Nel complesso – evidenzia il professor Marco Mura, direttore dell’Oculistica dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara -, il ruolo del mio Reparto è quello di fornire consulenze oculistiche mirate per la corretta diagnosi e il follow up di questi pazienti, corredate dalla possibilità di effettuare esami diagnostici strumentali, quali ecografia bulbare e orbitaria (da associare alla risonanza magnetica per una diagnostica integrata), il campo visivo computerizzato per l’identificazione dei deficit campimetrici e la tomografia ottica computerizzata per la valutazione delle lesioni retiniche e/o del nervo ottico. La NF si caratterizza inoltre per una lunga serie di complicanze che possono coinvolgere diversi sistemi e apparati (sistema nervoso centrale, sistema endocrino, apparato cardiovascolare e scheletrico). Per questo la collaborazione tra le diverse figure mediche e la valutazione integrata mutlispecialistica risulta fondamentale nel management complessivo di questi pazienti”.

I pazienti con neurofibromatosi che afferiscono all’Unità Operativa di Neuropsichiatria Infanzia Adolescenza (Uonpia) dell’Azienda Usl di Ferrara, diretta dalla dottoressa Franca Emanuelli, vengono inviati dal Pediatra di Libera Scelta (Pls), dal Medico di Medicina Generale (Mmg) oppure dalla scuola per alcune problematiche di sviluppo che possono presentarsi in associazione a questa patologia: ad esempio i disturbi dello spettro dell’autismo, problematiche legate alla coordinazione motoria o all’equilibrio oppure, raramente, quando risultano essere coinvolti i nervi uditivi, ipoacusia o sordità. Lo sviluppo cognitivo, in genere, non è compromesso in modo grave, mentre sono da attenzionare i disturbi di apprendimento che sono riferiti essere presenti nel 50-75% dei casi.

“Presso il Servizio di Neuropsichiatria Infantile, organizzato su tutto il territorio in equipe multiprofessionali – mette in evidenza la dott.ssa Emanuelli – sarà possibile l’inquadramento diagnostico di tali problematiche associate, un progetto di trattamento e, in caso di necessità, l’attivazione di un percorso di integrazione scolastica (ex l. 104/92) per la definizione di un Piano Educativo Individualizzato redatto con il coinvolgimento della scuola e della famiglia”.

LA PATOLOGIA Le varie forme di neurofibromatosi (Nf1, Nf2 e Schwannomatosi) rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni genetiche che interessano principalmente la cute e il sistema nervoso (centrale e/o periferico) ma anche diversi altri organi e apparati (come ad esempio occhi, cuore, apparato vascolare, apparato scheletrico). La loro frequenza è compresa tra 1/2.000 a 1/33.000 nella popolazione generale e complessivamente vi sono migliaia di persone affette da neurofibromatosi in Italia oggi. Sono condizioni con predisposizione allo sviluppo di tumori (abitualmente benigni) dei vari organi e apparati interessati e di uno spettro assai variabile di malformazioni congenite. L’approccio diagnostico e assistenziale è ormai da tempo multi-specialistico.

La Neurofibromatosi tipo 1 è sicuramente la forma più comune, con una incidenza di circa 1/3000 nuovi nati e un’attesa di diagnosi di circa un caso all’anno per la nostra provincia. La Nf1 viene trasmessa nella metà dei casi da un genitore affetto, mentre nel restante 50% la malattia è causata da una nuova mutazione. La diagnosi di Nf1 viene sospettata nel caso il bambino presenti numerose macchie caffè-latte. La progressione della malattia è età-dipendente, ovvero i segni compaiono progressivamente nel tempo, ma si ritiene in genere completa entro gli 8 anni (a 6 anni di età la diagnosi può essere formulata nel 95% circa dei bambini affetti).