Cronaca
15 Febbraio 2012
Il Sant’Anna non avvisò la procura perché non trovò responsabilità cliniche od organizzative

Morte per legionella, non rilevati aspetti penali

di Redazione | 3 min

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Il caso della paziente settantunenne deceduta il 7 ottobre scorso all’ospedale S.Anna di Ferrara per cause attribuibili al batterio della legionella è stato oggetto di una interrogazione presentata in assemblea legislativa da Liana Barbati, capogruppo Idv, durante un question time in aula nel quale ha chiesto numerosi chiarimenti sulla prassi seguita successivamente all’accaduto.

Barbati ha in particolare chiesto se sia da considerare “normale” il fatto che il fascicolo contenente le condizioni diagnostiche di un decesso da legionella di stampo ospedaliero non sia stato tempestivamente trasmesso anche alla procura e che i vertici dell’azienda ospedaliera “non abbiano tempestivamente informato in modo puntuale e dettagliato la comunità locale sulla possibile contaminazione da legionella all’interno del S.Anna e sulle eventuali condotte precauzionali da adottare, tenendo così all’oscuro i pazienti dell’ospedale e addirittura i famigliari della stessa vittima da un evento di tale entità per svariati giorni”. La consigliera ha anche riferito che, in una nota congiunta, i direttori generali delle due aziende sanitarie di Ferrara, per giustificare la mancata trasmissione degli atti alla Procura avrebbero affermato che “il caso dell’anziana non fu ritenuto di rilevanza particolare”. Ma – ha chiesto retoricamente Barbati – “un caso di decesso da legionella di stampo ospedaliero può effettivamente considerarsi tale?”.

“Appare evidente che la rilevanza cui si riferiscono i direttori generali, e che escludono, è quella penale e non è quella relativa al fatto in sé, o al significato che ha il fatto nel sistema di sorveglianza e controllo della legionellosi”, ha precisato l’assessore regionale alle Politiche per la salute, Carlo Lusenti. La direzione generale dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Ferrara, cui spetta la valutazione delle circostanze nelle quali si è verificato il decesso della paziente al fine di evidenziare l’esistenza di eventuali responsabilità cliniche od organizzative tra le cause, non ha rilevato tali responsabilità e non ha pertanto inviato la relativa segnalazione alla Procura della Repubblica. “Per converso, sarebbe bastato il sospetto di una rilevanza penale per obbligare i direttori generali ad informare la magistratura”.

Per quanto riguarda invece l’aspetto della comunicazione riservata alla famiglia della paziente deceduta, la quale ha riferito di aver appreso del contagio da legionella soltanto il 14 ottobre da un articolo di stampa, Lusenti ha informato che “la direzione generale dell’Azienda ospedaliera si è scusata con gli interessati per il grave incidente comunicativo occorso”. Il 15 ottobre i familiari sono stati ricevuti in colloquio dalla direzione aziendale e dai sanitari coinvolti (Nefrologia e Rianimazione) e sono state fornite spiegazioni e chiarimenti sulla situazione verificatasi.

Lusenti ha tra l’altro informato che l’assessorato alle Politiche per la salute, a fine gennaio, utilizzando le informazioni trasmesse dall’Azienda ospedaliero-universitaria di Ferrara, ha redatto una relazione sull’accaduto per la Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in sanità. “Tuttavia, – ha precisato – poiché la vicenda appare complessa e coinvolge diversi aspetti organizzativi, non tutti adeguatamente chiariti dalle informazioni in nostro possesso, sono stati chiesti ulteriori approfondimenti da parte di questo assessorato all’Azienda per meglio circostanziare gli aspetti di gestione del caso e dei sistemi di controllo della contaminazione da legionella”.

In generale, ha anche ricordato Lusenti, l’assessorato è impegnato nel controllo della contaminazione degli ambienti sanitari da legionella e delle infezioni relative. Con la Dgr 1115 del 2008 è stato avviato un lavoro sistematico in tutte le aziende per la rilevazione oggettiva dei rischi specifici di ciascuna situazione e per la convergenza di tutte le competenze presenti nelle aziende verso le pratiche più idonee a gestire adeguatamente il problema.

“Speravo in una risposta diversa – ha commentato Barbati – quella riferita dall’assessore mi sembra una risposta fredda. Dispiace – ha aggiunto – che non venga considerato come “evento rilevante” un caso di mortalità come questo. Tanto più grave in quanto – ha sottolineato – non si tratta di un evento eccezionale, ma diffuso, il che “non toglie la responsabilità di chi deve vigilare”.

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